Autorizo la divulgación de cualquier información médica o de otro tipo necesaria para determinar los beneficios pagaderos por el equipo y para procesar reclamaciones por parte de mi compañía de seguro médico, agencias de acreditación y cualquier otra entidad escolar, médica/aseguradora. Si se solicita, se enviará una copia de esta autorización a mi compañía de seguro médico u otra entidad de seguro médico.
Autorizo el pago de los beneficios del seguro a AbleNet, Inc. por cualquier equipo que se me proporcione. Si no proporciono toda la información del seguro, incluidos Medicare y Medicaid, también entiendo que podría ser legalmente responsable del pago total de todo el equipo proporcionado. También entiendo que soy financieramente responsable de cualquier cargo no cubierto por mis beneficios de seguro médico. NOTA: Se le notificará, por adelantado, si hay algún cargo aplicable.
Al firmar este documento, autorizo la divulgación de información médica y entiendo que he recibido un aviso de beneficiario financiero. Entiendo y reconozco la descarga para mis registros, de la garantía y la política de devoluciones de AbleNet, los derechos y responsabilidades del paciente, los estándares del proveedor, la información de privacidad del cliente, el manual del producto y la política de quejas.
Coordinación de la información y la comunicación
Para procesar su solicitud de un dispositivo de habla QuickTalker Freestyle, AbleNet, Inc. se comunicará con usted, sus proveedores médicos, el personal de la escuela u otras partes para coordinar la información que requiera su compañía de seguros. AbleNet usará email, fax y SMS (mensajes de texto) para coordinar la comunicación. En algunos casos, la comunicación podría incluir información médica protegida (PHI). Administramos cuidadosamente todas las comunicaciones y hacemos todo lo posible para asegurar que su información esté protegida durante el proceso de pago.
Firmando este documento, autorizo a AbleNet a usar email, fax y mensajes SMS que podrían contener PHI para procesar mi solicitud del QuickTalker Freestyle.
Acuerdo de agencia para configurar su QuickTalker Freestyle
El dispositivo QuickTalker Freestyle de AbleNet utiliza una aplicación de software de voz disponible a través de Apple App Store. La aplicación de software del habla seleccionada por el patólogo del habla tiene un Acuerdo de licencia de usuario final (EULA) que requiere que proporcione permiso a AbleNet para instalarlo en su dispositivo QuickTalker Freestyle en su nombre.
Firmando, confirmo que compré el dispositivo (que paga mi seguro médico) en el que se instalará la aplicación de comunicación seleccionada. Una vez aprobado por mi seguro médico, entiendo que soy el propietario del dispositivo. Declaro y garantizo que estoy autorizado a elegir, con la recomendación del patólogo del habla y el lenguaje, la aplicación de comunicación instalada en el dispositivo. Una vez instalada, acepto el acuerdo de licencia y firmarlo en nombre del usuario.
Acepto nombrar a AbleNet como mi agente para configurar el dispositivo QuickTalker Freestyle. Acepto los términos y acepto estar sujeto al EULA para la aplicación de voz seleccionada.
NOTA: Se enviará una copia de este documento de divulgación médica a la dirección de correo electrónico que proporcione a continuación, así como copias de la política de devolución de AbleNet, los derechos y responsabilidades del paciente, los estándares del proveedor y la información de privacidad del cliente.
Política de devoluciones, derechos y responsabilidades del paciente, estándares de proveedores, información de privacidad del cliente y política de quejas de AbleNet.